Згідно з новим дослідженням, люди похилого віку, які обрали приватні плани страхування Medicare, не повинні соромитися відмовлятися від попередньої авторизації.
Згідно з 35 мільйонами запитів учасників програми Medicare Advantage, які прагнули отримати попередній дозвіл на медичні послуги або ліки у 2021 році, два мільйони з цих запитів були повністю або частково відхилені. новий аналіз від некомерційної організації Kaiser Family Foundation (KFF).
Але з 11% оскаржених справ, згідно зі звітом, страховики скасували більше ніж 4 з 5 (82%) своїх початкових рішень.
Результати підкреслюють, що процес затвердження може створювати непотрібні перешкоди для пацієнтів в отриманні медичної допомоги, і підкреслюють, що люди похилого віку, можливо, захочуть витрачати більше часу на пошуки цих популярних планів, щоб уникнути цих проблем.
«Висока частота сприятливих результатів після оскарження викликає питання про те, чи слід було схвалювати більшу частку початкових рішень», — написали Жанні Фуглестен Біньєк, заступник директора програми з питань політики Medicare KFF, і Нолан Срочинські, аналітик даних KFF.
«Це могло відображати початкові запити, які не надали необхідної документації. У будь-якому випадку медична допомога, яка була призначена постачальником медичних послуг і зрештою була визнана необхідною, потенційно була відкладена через додатковий етап оскарження початкового рішення про попередній дозвіл, що може мати негативний вплив на здоров’я бенефіціарів», – підсумували автори.
Не сприймайте ні як відповідь
Обруч попередньої авторизації в першу чергу впливає на людей, зареєстрованих у планах Medicare Advantage, приватизованій керованій версії традиційної програми Medicare.
У 2022 році практично всі учасники Medicare Advantage (99%) були зареєстровані в плані, який вимагав попереднього дозволу для деяких послуг. Згідно з дослідженням KFF, яке проаналізувало дані з 515 контрактів Medicare Advantage, що представляють 23 мільйони учасників програми Medicare Advantage, зазвичай для більш дорогих послуг, таких як хіміотерапія або перебування в закладі кваліфікованого догляду, потрібен попередній дозвіл.
Попередній дозвіл на отримання страхового покриття існує вже давно. Це спосіб, у який страховики стримують свої витрати, перевіряючи, нібито, щоб людям не призначали процедури та послуги, які не є необхідними з медичної точки зору.
«Страховики розходяться в тому, як вони використовують попередню авторизацію», — сказав Бінієк Yahoo Finance. «Я був здивований тим, скільки варіацій було між планами чи страховиками».
Наприклад, дослідники виявили, що рівень відмови коливався від 3% для Anthem і Humana до 12% для CVS (Aetna) і Kaiser Permanente. Частка оскаржених відмов була майже вдвічі вищою для CVS (20%) і Cigna (19%), ніж у середньому (11%). У той час як значно менша частка (1%) відмов Kaiser Permanente була оскаржена.
Щоб було зрозуміло, частина (380,000 10) тих процедур і послуг, які отримали зелене світло, коли пацієнтів відштовхували назад, покривалися лише частково. Дослідники виявили, що попередній запит на дозвіл, наприклад, міг включати XNUMX сеансів терапії, але лише п’ять були схвалені.
Тим не менш, «люди, які проходять цей процес апеляції, часто досягають успіху», - сказав Біньєк. «Ми не знаємо, чи це тому, що люди, які вирішують подати апеляцію, мають найкращі аргументи, але у людей може бути більше можливостей отримати остаточне схвалення деяких із цих запитів».
Medicare Advantage проти традиційної Medicare
У той час як традиційна Medicare рідко потребує попереднього дозволу на медичні послуги чи ліки, великою принадою планів Medicare Advantage є те, що вони зазвичай надають певне покриття пільг, які не входять до традиційної Medicare, наприклад окулярів, стоматологічної допомоги та занять фітнесом.
Приблизно кожен четвертий (24%) бенефіціар Medicare, зареєстрований у плані Medicare Advantage, зазначив його додаткові переваги для вибору свого плану, відповідно до дворічного медичного страхування Фонду Співдружності за 2022 рік. Огляд 1,605 дорослих, зареєстрованих у програмі Medicare. Кожен п'ятий (20%) також вказав обмеження витрат із власної кишені як головну причину свого вибору.
«Це один із великих компромісів, на які люди йдуть, обираючи Medicare Advantage», — сказав Біньєк.
Але багато хто так і робить. Минулого року майже половина (48%) бенефіціарів Medicare, або 28.4 мільйона осіб із 58.6 мільйонів бенефіціарів Medicare загалом, були зареєстровані в планах Medicare Advantage.
Покупці Medicare Advantage повинні запитати про політику попередньої авторизації
Таким чином, один із способів запобігти оскарженню відмови у попередній авторизації — це дослідити вимоги до різних планів Medicare Advantage, коли люди похилого віку хочуть зареєструватися, сказав Біньєк.
У рамках свого нагляду за планами Medicare Advantage Центри медичної допомоги та послуг Medicaid (CMS) вимагають від цих страховиків надавати дані для кожного контракту Medicare Advantage, який включає кількість попередніх визначень авторизації, зроблених протягом року, і чи було схвалено запит . Страховики додатково зобов’язані вказати кількість первинних рішень, які були оскаржені, та результат цього процесу.
«Звіт Кайзера не містить причин відмови, але інші дослідження показали, що відсутність документів і помилки в медичному кодуванні є поширеними», — Філіп Моллер, експерт із системи медичного забезпечення та соціального забезпечення та головний автор «Отримай те, що твоє» серії книг про соціальне забезпечення, медичну допомогу та охорону здоров’я, повідомляє Yahoo Finance.
Причина, по якій звіт не охоплює деталі відмов: страхові компанії Medicare Advantage не зобов’язані вказувати причину відмови у звіті до CMS, наприклад, чи вважалося надання послуги необхідним з медичної точки зору, було надано недостатню документацію чи інше За словами дослідників, вимоги щодо покриття не були виконані.
«Якщо відмовлено, вони мають повідомити пацієнту причину», — сказав Біньєк. «Якщо їм відмовлено, варто поговорити з їхнім постачальником і звернутися до страхової компанії, щоб переконатися, що вони розуміють причину».
Доброю новиною є те, що адміністрація Байдена рекомендувала змінити процес затвердження. У грудні CMS опублікував два правила, які вимагають від планів Medicare Advantage переробити електронний процес, який вони використовують для затвердження медичних послуг і рецептів.
Положення в перше запропоноване правило спрямовані на покращення використання електронних процесів попередньої авторизації, а також на оперативність і прозорість рішень, і застосовуються до Medicare Advantage та деяких інших страховиків. The друге запропоноване правило уточнює критерії, які можуть використовуватися планами Medicare Advantage при встановленні політики попереднього дозволу, і період часу, протягом якого попередній дозвіл є дійсним.
«Заглядаючи вперед, CMS і Конгрес повідомили страховиків Medicare Advantage про те, щоб вони значно покращили процес попереднього авторизації», — сказав Меллер. «Таким чином, ситуація, швидше за все, покращиться, але, звичайно, це не втішає людей, яким несправедливо відмовляють у догляді. Меседж тут полягає в тому, що апеляції працюють, і що люди повинні частіше відмовлятися від несприятливих рішень».
Керрі є старшим репортером і оглядачем Yahoo Finance. Слідкуйте за нею в Twitter @kerryhannon.
Читайте останні фінансові та ділові новини від Yahoo Finance
Завантажте програму Yahoo Finance для Apple or Android
Слідкуйте за Yahoo Finance на Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn та YouTube
Джерело: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html