Умови медичного страхування, які потрібно вивчити, коли почнеться відкрита реєстрація

Це відкритий вступний сезон, час кожного року, коли мільйони американських робітників і пенсіонерів необхідно вибрати план медичного обслуговування, як новий, так і існуючий.

Але вибір медичного страхування може бути запаморочливим підприємством. Плани охорони здоров’я мають багато рухомих частин, які на перший погляд можуть не бути помітними. І кожен має фінансові наслідки для покупців.

«Це збиває з пантелику, і люди не уявляють, скільки потенційно їм доведеться заплатити», — сказав Керолін Маккланахан, сертифікований фінансовий планувальник і засновник Life Planning Partners, що базується в Джексонвіллі, Флорида. Вона також лікар.

Більше від особистих фінансів:
Перш ніж відмовитися від плану Medicare Advantage, порівняйте основні витрати
Демократи попереджають про соціальне забезпечення та медичну допомогу під час голосування
Ось що вам потрібно знати про покриття ринку 2023 року

Помилка може коштувати дорого; споживачі, як правило, мають медичне страхування протягом року, за винятком.

Ось довідник щодо основних компонентів вартості медичного страхування та того, як вони можуть вплинути на ваш рахунок.

Премія — це сума, яку ви щомісяця платите страховій компанії за участь у програмі медичного страхування.

Це, мабуть, найбільш прозорий і простий для розуміння компонент вартості плану медичного обслуговування — еквівалент ціни наклейки.

Згідно з звітом на страхування роботодавця від некомерційної організації Kaiser Family Foundation. Це 22,463 1,872 долари на рік — XNUMX долари на місяць — для сімейного страхування.

Однак роботодавці часто сплачують частину цих премій за своїх працівників, що значно знижує витрати. У 1,327 році середній працівник платить загалом 111 доларів на рік — або 6,106 доларів на місяць — за індивідуальне страхування та 509 доларів — 2022 доларів на місяць — за сімейне страхування, після врахування частки роботодавців.

Відповідно до KFF, ваш щомісячний платіж може бути вищим або меншим залежно від типу плану, який ви вибрали, розміру вашого роботодавця, вашої географії та інших факторів.

Низькі премії не обов’язково означають хорошу вартість. Пізніше ви можете отримати великий рахунок, якщо відвідаєте лікаря або заплатите за процедуру, залежно від плану.

«Коли ви купуєте медичне страхування, люди, природно, роблять покупки, як і більшість продуктів — за ціною», — сказала Карен Поллітц, співдиректор програми KFF із захисту пацієнтів і споживачів.

«Якщо ви купуєте тенісні туфлі чи рис, ви знаєте, що ви отримуєте» за ціною, сказала вона. «Але люди справді не повинні просто оцінювати ціни, тому що медичне страхування — це не товар.

«Плани можуть сильно відрізнятися» один від одного, додала вона.

Багато працівників також повинні сплатити доплату — фіксовану суму в доларах — коли вони відвідують лікаря. «Спільна оплата» є формою спільної оплати з медичними страховими компаніями.

За даними KFF, середній пацієнт платить 27 доларів за кожен візит до лікаря первинної ланки та 44 долари за візит до лікаря-спеціаліста.

Пацієнти можуть вимагати додаткового розподілу витрат, як-от співстрахування, відсоток витрат на охорону здоров’я, який споживач ділить зі страховиком. Як правило, це починається після того, як ви сплатите річну франшизу (концепція більш детально пояснена нижче).

Згідно з даними KFF, середній рівень співстрахування становить 19% для первинної медичної допомоги та 20% для спеціальних послуг. Страховик виплатить інші 81% і 80% відповідно.

Як приклад: якщо спеціальна послуга коштує 1,000 доларів США, середній пацієнт заплатить 20% — або 200 доларів — а страхова компанія заплатить решту.

Доплати та співстрахування можуть відрізнятися залежно від послуги, з окремими класифікаціями для відвідувань офісу, госпіталізації або ліків, що відпускаються за рецептом, відповідно до KFF. Тарифи та покриття також можуть відрізнятися для постачальників у мережі та поза мережею.

Франшизи є ще однією поширеною формою розподілу витрат.

Це річна сума, яку споживач повинен заплатити зі своєї кишені, перш ніж медична страхова компанія почне оплачувати послуги.

За даними KFF, у 2022 році вісімдесят вісім відсотків працівників, охоплених планом охорони здоров’я, мають франшизу. Середня особа з єдиним покриттям має франшизу в розмірі 1,763 доларів США.

Франшиза збігається з іншими формами розподілу витрат.

Ось приклад, заснований на лікарняних у розмірі 1,000 доларів США. Пацієнт із франшизою в 500 доларів сплачує перші 500 доларів зі своєї кишені. Цей пацієнт також має 20% співстрахування, що становить 100 доларів США (або 20% від залишку 500 доларів США). Ця особа заплатить 600 доларів США за відвідування лікарні.

Плани охорони здоров’я можуть мати більше ніж одну франшизу — наприклад, одну для загального медичного обслуговування та іншу для аптечних пільг, сказав Поллітц.

Сімейні плани також можуть оцінювати франшизи двома способами: об’єднуючи сукупні річні власні витрати всіх членів сім’ї та/або піддаючи кожному члену сім’ї окрему річну франшизу до того, як план покриє витрати цього члена.

Середня франшиза може значно відрізнятися залежно від типу плану: 1,322 долари США в плані бажаної організації-постачальника (PPO); 1,451 долар США за планом організації з підтримки здоров’я (HMO); 1,907 доларів США за планом точки обслуговування (POS); і 2,539 доларів США за планом охорони здоров’я з високою франшизою, згідно з даними KFF щодо єдиного покриття. (Докладніше про типи планів наведено нижче.)

Більшість людей також мають «максимум із кишені».

Це обмеження на загальну суму розподілу витрат, яку споживачі сплачують протягом року, включаючи доплати, співстрахування та франшизи.

«Страхова компанія не може вимагати від вас дооплати у лікаря чи аптеки або вимагати від вас додаткової франшизи», — сказав Поллітц. "Це воно; ти віддав свій фунт м’яса».

За даними KFF, більше 99% працівників із одноразовим страхуванням мають максимальну суму з власної кишені.

І діапазон може бути великим: згідно з даними KFF, 8% працівників із єдиним страхуванням мають максимальну кишенькову суму менше 2,000 доларів США, але 26% мають 6,000 доларів США або більше.

Максимальні кошти з власної кишені для планів медичного обслуговування, придбаних через ринок Affordable Care Act не може перевищувати 9,100 18,200 доларів для фізичних осіб або 2023 XNUMX доларів для сім’ї у XNUMX році.

Медичні страхові компанії по-різному ставляться до послуг і витрат залежно від своєї «мережі».

«Внутрішня мережа» стосується лікарів та інших постачальників медичних послуг, які є частиною пріоритетної мережі страхової компанії. Страховики підписують договори та обговорюють ціни з цими мережевими провайдерами. Це не стосується постачальників «поза мережею».

Ось чому це важливо: франшизи та максимуми з власної кишені набагато вищі, коли споживачі звертаються за медичною допомогою за межами мережі свого страховика — зазвичай це приблизно вдвічі більше, ніж сума в мережі, сказав МакКланахан.

Іноді річні витрати на лікування поза мережею взагалі не обмежені.

«Медичне страхування — це справді мережа», — сказав Поллітц.

«Ваша фінансова відповідальність за вихід з мережі може бути справді досить драматичною», – додала вона. «Це може призвести до серйозних медичних рахунків».

Деякі категорії планів не передбачають покриття послуг поза мережею, за винятком.

Наприклад, плани HMO є одними з найдешевших видів страхування, відповідно до Етни. Серед компромісів: плани вимагають від споживачів вибору лікарів у мережі та вимагають направлення від лікаря первинної медичної допомоги, перш ніж відвідати спеціаліста.

Подібним чином плани EPO також вимагають мережевих послуг для страхового покриття, але, як правило, пропонують більший вибір, ніж HMO.

Плани POS вимагають направлення для візиту спеціаліста, але дозволяють певне покриття поза мережею. Плани PPO зазвичай передбачають вищі премії, але мають більшу гнучкість, дозволяючи відвідувати поза мережею та відвідувати спеціаліста без направлення.  

«Дешевші плани мають менші мережі», — сказав Маккланахан. «Якщо вам не подобаються лікарі, ви можете не мати гарного вибору і вам доведеться вийти з мережі».

Існує кросовер між планами охорони здоров’я з високою франшизою та іншими типами планів; перші, як правило, несуть франшизи понад 1,000 і 2,000 доларів США, відповідно, для одного та сімейного покриття та поєднуються з медичним ощадним рахунком, пільговий спосіб для споживачів заощадити на майбутні медичні витрати.

За словами бюджету, він є одним з найважливіших факторів Вінні ВС, співзасновник і керуючий директор Sun Group Wealth Partners в Ірвайні, штат Каліфорнія, і член Консультативної ради CNBC.

Наприклад, чи буде вам важко сплатити медичний рахунок у 1,000 доларів, якщо вам потрібна медична допомога? Якщо так, то план медичного обслуговування з більшою місячною премією та меншою франшизою може бути вашим найкращим вибором, сказав Сан.

Подібним чином, літні американці або ті, кому щороку потрібна значна кількість медичних послуг — або хто очікує дорогої процедури в наступному році — можуть вибрати план із більшою щомісячною премією, але меншими вимогами до розподілу витрат.

За словами МакКланахана, здоровим людям, які зазвичай не збільшують свої витрати на охорону здоров’я щороку, може бути в цілому дешевше мати план з високою франшизою з ощадним рахунком на здоров’я.

Споживачі, які підписуються на план з високою франшизою, повинні використовувати свої щомісячні заощадження на преміях для фінансування HSA, кажуть консультанти.

«Зрозумійте перші долари та потенційні останні долари, коли обираєте свою страховку», — сказав Маккланахан, маючи на увазі авансові премії та розподіл витрат.

За словами Поллітца, кожен план медичного страхування має «короткий перелік переваг і покриття», який представляє ключову інформацію про розподіл витрат і деталі плану однаково для всіх видів медичного страхування.

"Я б закликала людей провести трохи часу з SBC", - сказала вона. «Не чекайте години до кінцевого терміну, щоб подивитися. Ставки високі».

Крім того, якщо ви зараз використовуєте лікаря або мережу постачальників, які вам подобаються, переконайтеся, що ці постачальники охоплені вашим новим планом страхування, якщо ви маєте намір змінитися, сказав МакКланахан. Ви можете ознайомитись із мережевим онлайн-каталогом страхової компанії або зателефонувати своєму лікарю чи постачальнику послуг, щоб запитати, чи приймають вони вашу нову страховку.

Те саме обґрунтування стосується рецептурних ліків, сказав Сан: чи зміниться вартість ваших поточних рецептів згідно з новим планом медичного обслуговування?