Частина IV – Платіж на основі вартості

Це четверта й остання частина моєї серії звітів Ради з питань охорони здоров’я про витрати та значення охорони здоров’я за лютий 2023 року, “Дорожня карта дій.” Кожна частина детально описує одну з чотирьох пріоритетних областей у звіті, які включають рекомендації щодо того, як США можуть прийняти більш обдуманий підхід до уповільнення зростання витрат на охорону здоров’я, одночасно максимізуючи цінність. Я працював співголовою цієї ініціативи разом із колишнім комісаром FDA д-ром Маргарет Гамбург. У цьому останньому фрагменті описано наші рекомендовані дії щодо оплати на основі вартості. Натисніть тут, щоб прочитати Частина I, Частина II та Частина III.

Протягом останніх кількох років у секторі охорони здоров’я відбулися культурні зміни, спрямовані не лише на те, щоб віддавати перевагу кращим цінностям і більш комплексній медичній допомозі, а й на те, як ці послуги оплачуються. Дні суто платних моделей оплати послуг, коли лікарям або медичним центрам платять за кожну окрему надану послугу, скорочуються. І моделі оплати на основі цінностей увійшли в лоно як для державного, так і для приватного секторів.

У спробі скоротити швидкозростаючі витрати на охорону здоров’я моделі медичної допомоги та оплати, що ґрунтуються на вартості, привернули багато уваги через їхній потенціал стримувати витрати та одночасно покращувати результати. Ці моделі мають різноманітні форми та розміри, поєднуючи інноваційні механізми, які надають перевагу якості медичної допомоги, а не кількості наданих послуг. Деякі приклади цих моделей включають пакетну оплату, підзвітні організації догляду та навіть повну глобальну оплату.

Але поява моделей оплати, заснованих на вартості, не обійшлася без проблем.

Насправді переваги від впровадження таких типів моделей були скромними і поки що не призвели до значної економії для платників, постачальників або пацієнтів. І через складність і варіативність цих унікальних платіжних моделей, хоча вони створюють середовище, готове для інновацій, було дуже мало даних, які можна використовувати для відстеження прогресу або найкращих практик.

На сьогоднішній день більшість дослідження зосередилася на заощадженнях, що відносяться до підзвітних медичних організацій (ACO), які були створені відповідно до Закону про доступне медичне обслуговування 2010 року. Дослідження показали, що економія Medicare коливається від трохи менше 1 відсотка до понад 6 відсотків загальних витрат на людину. І результати досліджень неоднозначні, якщо розглядати економію, досягнуту завдяки моделям пакетних платежів. Існує ще менше даних про моделі подушних платежів, ймовірно, через те, що в США дуже мало систем доставки, які отримують подушні платежі як основне джерело відшкодування.

Центри Medicare та Medicaid Services (CMS) вважають, що їм необхідно переробити свій підхід до оплати на основі вартості, ґрунтуючись на досвіді ранніх моделей. Як пояснило керівництво CMS в a 2021 Справи охорони здоров'я пропозиція занадто великої кількості моделей робила платіж на основі вартості «надто складним» і іноді створювала «протилежні, навіть суперечливі стимули». Крім того, добровільний характер моделей «обмежує потенційну економію та повну можливість перевірити втручання, оскільки учасники вибирають, коли вважають, що вони отримають фінансову вигоду, і відмовляються (або ніколи не приєднуються), коли вважають, що їм загрожує втрата .” Дійсно, більше половини оплата медичних послуг все ще базується на платі за послуги.

Критики поспішають стверджувати, що скромні заощадження є результатом фундаментальних недоліків реформи оплати, орієнтованої на вартість, але Рада з питань охорони здоров’я з питань витрат і цінності на охорону здоров’я вважає, що відсутність заощаджень може бути результатом проблем проектування та реалізації, які вимагають дослідження та експериментів. . Зрештою, Рада побачила чітку потребу в подальшому дослідженні здатності моделей оплати на основі вартості значно знизити вартість послуг охорони здоров’я, визнаючи, що вони можуть відігравати вирішальну роль у розвитку фіскально відповідальної системи охорони здоров’я.

Незважаючи на мінімальну заявлену економію, ми оптимістично налаштовані, що продовження експериментів із оплатою на основі вартості дасть позитивні результати. Більше того, оплата на основі вартості є єдиним підходом серед наших рекомендацій, який може одночасно впливати на всі чотири важелі, що спонукають до зростання витрат на охорону здоров’я: 1) ціна на медичне обслуговування, 2) обсяг медичної допомоги, 3) набір послуг і 4) зростання ціна & обсяг.

Ось наші чотири рекомендації щодо майбутнього впровадження цих моделей:

1. Менше моделей і краще узгодження між платниками: Рада підтримує Центр Medicare та Medicaid Innovation, щоб обмежити кількість використовуваних моделей оплати на основі вартості. Рада також заохочує до більшого співробітництва між державним і приватним секторами – особливо на місцевій, регіональній основі – для вибору та впровадження обмеженої кількості моделей, які відповідають більш конкретним потребам наших громад.
2. Сильніші стимули для пацієнтів: Рада рекомендує посилити стимулювання пацієнтів до отримання медичної допомоги на основі цінностей від організацій, таких як підзвітні системи доставки або групи постачальників. Ці стимули потенційно можуть включати «прив’язку» пацієнта або члена до певної системи надання послуг, яка несе відповідальність за їх лікування.
3. Підвищений рівень фінансового та клінічного ризику для одержувачів: Рада підтримує збільшення фінансового ризику, що означає збільшення частки заощаджень або збитків, за які відповідають одержувачі платежу, а також розширення спектру послуг, щодо яких одержувачі платежу ризикують, що підвищить гнучкість системи надання. Це надасть системам доставки більше конкретності у визначенні того, як лікувати та управляти своїми популяціями пацієнтів і робити це більш ефективно та результативно.
4. Дослідження стимулів для вирішення немедичних детермінант здоров’я: Рада визнає, що багато немедичних соціальних факторів впливають на те, як пацієнти орієнтуються на медичні послуги та, зрештою, на результати для здоров’я. Деякі платники та системи охорони здоров’я вже експериментують із наданням підтримки пацієнтам у доступі до таких послуг, як житло, харчування та транспортні системи. Ми рекомендуємо, щоб ці стимули були запропоновані ширше.

В основі кожної з цих рекомендацій лежить визнання того, що охорона здоров’я виходить за межі чотирьох стін наших клінік і лікарень. Соціальні фактори або немедичні детермінанти здоров’я нерозривно пов’язані з наслідками для здоров’я та можуть визначати, коли та як часто пацієнти звертаються за медичною допомогою.

Однією з багатьох сильних сторін моделей догляду, заснованих на цінностях, є здатність усунути немедичні причини поганих результатів для здоров’я та надати пацієнтам кращу якість, більш доступну та доступнішу допомогу. Багато орієнтованих на цінності організацій як у державному, так і в приватному секторах вже ведуть тут.

Наприклад, такі компанії, як Вензель здоров'я – компанія, яку я допоміг створити в 2019 році (я зараз очолюю її) – використовує моделі лікування, засновані на цінностях, для трансформації лікування нирок і розробила багатообіцяючу структуру, за допомогою якої вони можуть покращити результати пацієнтів, одночасно зменшуючи витрати та покращуючи доступ.

Коли я запитав, чому Monogram досяг такого успіху, генеральний директор Майк Укрін сказав мені:

«Модель лікування Monogram, заснована на цінностях, працює, тому що ми ретельно розробили наші клінічні втручання, щоб зосередитися на дуже конкретних методах лікування, заснованих на доказах, які, як було продемонстровано в клінічних дослідженнях, покращують результати здоров’я пацієнтів. Однак найважливішим аспектом, який спонукав до широкого впровадження моделі лікування Monogram, заснованої на вартості, є те, що ми структурували наші фінансові та клінічні рішення для забезпечення відповідності нормативним, клінічним і фінансовим потребам страхових продуктів із найвищим рівнем поширеності нирок і поліхронічні захворювання – Medicare Advantage, Dual Eligible Special Needs Plans і Medicaid Expansion Plans. Оскільки ми беремо на себе основну програмну регулятивну відповідальність у нашій моделі догляду, заснованої на цінностях, як-от ведення складних випадків і захворювань, а також управління медикаментозною терапією, фінансовані державою плани охорони здоров’я можуть прискорити впровадження, оскільки ми ефективно та результативно інтегруємо послуги надання медичної допомоги Monogram у їхні фінансові пропозиції, мережу постачальників, а також моделі клінічних програм лікування».   

Платформа Monogram, заснована на цінностях, навчає та підтримує пацієнтів, надаючи комплексні мультидисциплінарні послуги з лікування хронічної хвороби нирок, термінальної стадії ниркової недостатності та інших поліхронних захворювань. Ця модель надає пріоритет цінності та якості послуг. І, роблячи це, вони роблять лікування більш доступним і ставлять досвід пацієнтів на перше місце.

Для цих інноваційних сучасних компаній справа не лише в економії грошей. Це також забезпечення кращої якості та доступу до медичної допомоги. І це справжня цінність медичної допомоги, заснованої на цінностях: здатність змінити те, як пацієнти орієнтуються в галузі охорони здоров’я, і зробити медичне обслуговування більш доступним і доступним.

Я вважаю, що потенціал моделей оплати на основі вартості величезний. І якщо ми визначимо пріоритет чотирьох ключових рекомендацій Ради, ці моделі мають потенціал для систематичного зниження загальних витрат на медичні послуги, одночасно покращуючи витрати, досвід і подорожі до здоров’я окремих пацієнтів.