Як розпочався найзавантаженіший у світі центр трансплантації серця – внутрішня історія першого десятиліття

Центр трансплантації Вандербільта наразі є найбільш завантаженим центром трансплантації серця у світі. Це історія створення фундаменту для того, чим Центр став сьогодні — розповідь про перше десятиліття 34 років з моменту заснування цього першого у своєму роді багатопрофільного центру трансплантації багатьох органів. У Вандербільті було проведено понад 12,300 XNUMX трансплантацій дорослих і дітей. Вандербільт не тільки виконує більше трансплантацій серця щорічно, ніж будь-який інший центр, але це місце, де понад три десятиліття тому трансплантували пацієнта, який пересадив легені найдовше.

Почалося з телефонного дзвінка.

У 1985 році я був стипендіатом з трансплантології в медичній школі Стенфордського університету під керівництвом доктора Нормана Шумвея. Шумвея вважають «батьком трансплантації серця», це звання підходить для мого наставника, який був науковцем-хірургом. Понад два десятиліття до мого прибуття в Стенфорд Шумвей систематично проводив фундаментальні наукові та доклінічні дослідження трансплантації, кульмінацією яких стало виконання ним першої трансплантації людського серця в Сполучених Штатах 6 січня 1968 року (д-р Крістіан Барнард, використовуючи техніки та знання, які Шумвей розвивав протягом десятиліть, місяць тому здійснив першу трансплантацію серця від людини до людини в Південній Африці.).

Одного разу пізно ввечері мій телефон задзвонив під час завершення моєї стипендійної програми під керівництвом Шумвея. На іншому кінці черги був доктор Харві Бендер, керівник відділення кардіохірургії у Вандербільті: «Білл, — сказав він, — Айк Робінсон (тоді віце-канцлер Вандербільта) і я хотів би, щоб ти повернувся додому в Нешвілл, щоб приєднатися Волтер (Меррілл, доктор медицини), щоб розпочати та створити програму трансплантації серця».

На той час трансплантація серця була в зародковому стані. Багатообіцяючі ранні клінічні результати Шумвея, які були надійно обґрунтовані більш ніж двома десятиліттями кропітких фундаментальних і доклінічних досліджень, свідчать про те, що трансплантація серця колись стане рутиною. Однак на той момент у Теннессі не було зроблено жодної трансплантації серця. Поле ще вважалося дослідним.

Мене зацікавила пропозиція Бендера, але я уявляв набагато грандіознішу мрію, ніж він пропонував. Ця мрія полягала в тому, щоб створити нову концепцію — мультиорганний і мультидисциплінарний центр трансплантації під одним дахом. Ніхто цього не робив. Грандіозне бачення включатиме більш цілісну, орієнтовану на пацієнта трансплантаційну допомогу – для серця, а також для багатьох органів. Такий масштаб призведе до кращого догляду за пацієнтами та синергії, якої інші програми ніколи не могли б досягти.

Дзвінок Бендера надихнув мене на подальші дослідження та вдосконалення того, що просочувалося в моїй свідомості. Це була смілива мета, але я знав, що в потрібному місці, з потрібними ресурсами та непохитною відданістю постійним науковим відкриттям вона стане реальністю.

Розширення Стенфордської одноорганної моделі до мультиорганного центру: співпраця

У Стенфорді доктор Шумвей зосереджувався на руйнуванні силосів; він захищав силу спільної команди, чітко поважаючи життєво важливу роль медсестер (дуже незвично для кардіохірургів тих ранніх днів!) і всіх членів команди трансплантологів. Під його керівництвом на початку 1980-х років він навчив мене вмінню об’єднувати в тісні команди професіоналів із різними професійними навичками. Чудовий догляд за трансплантацією, як він практикував, найкраще досягався шляхом об’єднання наукових досліджень, клінічної допомоги та освітніх професіоналів. Я знав, що це має бути застосовано до нової моделі багатоорганної трансплантації Вандербільта, причому унікальний вимір її виконується для цілого ряду органів, а не лише для серця.

У нещодавно створеному Вандербільтом трансплантаційному центрі анестезіологи, хірурги, психіатри, медсестри, соціальні працівники, спеціалісти з реабілітації та фізіотерапії, клініки, етики та експерти з інфекційних захворювань працюватимуть один з одним на одному місці, пліч-о-пліч, усі лазером, спрямованим на пацієнта. Природний, вільний обмін між багатьма медичними, хірургічними та дослідницькими дисциплінами в межах єдиного Центру породив би нові ідеї для вивчення. Можливо, міркували ми в 1980-х роках, ми навіть досягнемо успіху в трансплантації однієї легені, сумнозвісно невдалою в ті роки.

Лише одна установа, Піттсбурзький університет, спробувала щось подібне, тоді під керівництвом відомого хірурга з трансплантації печінки доктора Томаса Старцла. Але там трансплантацію виділили за видами органів в окремі програми, без географічного розташування. В інших існуючих програмах по всій країні трансплантація була побудована навколо одного органу, причому більшість з них проводилася навколо одного хірурга високого рівня. Такий наголос на одному хірурзі – або одному органі – зазвичай призводив до програми, яку не можна було підтримувати протягом десятиліть. Наша мета полягала в тому, щоб побудувати фундамент для програми, яка процвітатиме поколіннями.

Перехід до Вандербільта: здійснення мрії

Повернувшись у Стенфорд, ще завершуючи стипендію, я формалізував план. Я зібрав 45-сторінкову бізнес-дослідницьку та клінічну пропозицію, у якій детально описано, як новий Центр досягне успіху, навіть у той час, коли відшкодування трансплантації серця третіми сторонами не існувало. Фінансові бар'єри були величезними.

Я прийняв цю посаду і прибув у Вандербільт у 1985 році.

Ми зібрали передбачувану мультидисциплінарну команду трансплантологів і разом сформулювали цілеспрямовану місію, навколо якої ми всі культурно об’єдналися: «Розвивати медичні та наукові аспекти трансплантації за допомогою інноваційних багатопрофільних програм у сфері освіти, досліджень і клінічних досліджень. практика».

Команда, яку ми зібрали, колективно взяла на себе зобов’язання зробити Vanderbilt національним лідером у сфері трансплантації – і ми б зробили це, включивши та опанувавши весь спектр догляду, від хронічного догляду до трансплантації, через хірургічну процедуру, до тривалого догляду за пацієнтом. і сім'я після трансплантації. Це було за десятиліття до сьогоднішнього усвідомлення важливості «епізодів догляду» для догляду, заснованого на цінностях. Це було набагато більше, ніж «хірургічні результати». Це було найкраще для наших пацієнтів та їхніх родин до, під час і довго після процедури трансплантації.

На щастя, Вандербільт мав великий досвід трансплантації. Попереднє десятиліття доктора. Кіт Джонсон і Боб Річі разом започаткували дуже успішну програму трансплантації нирок у Нешвіллі у Вандербільті. Але грандіозна мрія виходила далеко за межі нирок: ми додамо серце, потім печінку, підшлункову залозу, кістковий мозок, легені та комбіновані трансплантації серця та легенів. Ми б найняли спеціалізованого експерта з інфекційних захворювань зі спеціальними знаннями з трансплантації, щоб поділитися ними з усіма органами. Ми хотіли б залучити спеціаліста з етики трансплантації на повний робочий день, що було нечувано на той час, щоб допомогти нам прийняти важкі рішення про життя та смерть у цьому новому світі високого попиту на трансплантацію, але дефіциту донорських органів. Хто отримає дефіцитні органи, а хто помре в очікуванні? Швидко прогресивні наукові процедури, які раніше не були можливими, започаткували нові проблеми справедливості в охороні здоров’я, які суспільству ніколи не доводилося розглядати. Отже, ми створили основу для розгляду цих етичних питань у Центрі з самого початку.

Для трансплантації точні та легкодоступні дані були важливішими для успіху, ніж для будь-якої іншої галузі медицини. Нам потрібні були клінічні та фінансові дані в режимі реального часу, щоб ми могли розумно та безпечно просувати нову та постійно мінливу сферу, а не просто дозволяти їй розвиватися. З першого дня ми в Центрі вимірювали все: витрати, процеси, показники якості, результати та функціональні результати.

Трансплантація стала найбільш регульованою галуззю медицини. Федеральний уряд уперше мудро вимагав ці дані не лише для процедур, що фінансуються урядом, але й для всіх трансплантацій. Сектор трансплантології розглядався як суспільне благо. Ми у світі трансплантології були на роки попереду інших медичних спеціальностей у звітності та вимірюванні клінічних результатів.

Урок з минулого: критична роль інновацій

Коли ми розпочали нашу подорож у середині 1980-х років, трансплантація серця була в зародковому стані. Кожен успішний крок уперед створював би нові проблеми, нові виклики, які вимагали б нових рішень. Ми знали, що інновації з постійним оновленням мають бути вбудованими в нашу культуру. Таким чином ми створили команду, яка захоплюється безперервним вирішенням проблем для того, що буде розвиватися.

У мене був ранній досвід під час хірургічного навчання в Бостоні, який навчив мене високої вартості відгородження від інновацій. У 1980 році, будучи кардіохірургом-ординатором Массачусетської загальної лікарні (MGH), Рада опікунів госпіталю різко наклала безстроковий мораторій на трансплантацію серця. Це дивовижне оголошення, обґрунтування якого було викладено в престижному Нової Англії Журналі медицини, посилаючись на вартість і утилітарну філософію – ключове питання, як вони писали, полягає в тому, «який вибір принесе найбільшу користь для найбільшої кількості людей».

Я був приголомшений — і глибоко розчарований. Я твердо вважав, що політичне рішення опікунів, яким би добрим не було наміром, було недалекоглядним і хибним, виходячи з тогочасної науки. Як ті самі лікарні, які три десятиліття тому започаткували трансплантацію нирки, могли заборонити багатообіцяючу процедуру серця, яка зрештою могла б врятувати тисячі життів? Замість того, щоб працювати зі своїми численними ресурсами, щоб запровадити цю швидко прогресуючу, хоча й нову процедуру, керівництво лікарні раптово закрило двері для клінічних інновацій і досліджень, які мали б покращити лікування пацієнтів. Заборона на клінічні інновації поширилася на інші лікарні Гарварду в Бостоні.

Правда, з відтінком гіркоти через моє власне переконання щодо майбутнього трансплантації серця та легенів я залишив MGH і Бостон, щоб приєднатися до Шумвея в Стенфорді, який присвятив себе серйозним клінічним дослідженням та інноваціям. І минули роки після того, як мораторій нарешті було скасовано, щоб Бостон наздогнав інші центри. Сказати «ні» інноваціям коштує дорого.

Інституційна прихильність до інновацій та капіталу

Від самого початку компанія Vanderbilt поставила пріоритет у сфері охорони здоров’я. Ми вірили, що ці рятівні інновації мають бути доступні не лише крихітній меншості, яка могла б заплатити шестизначну суму зі своєї кишені за нове серце. Керівництво Vanderbilt, зокрема Рада опікунів, схвалила, що ми відкриваємо наші двері для пацієнтів, які найбільше потребують, а не лише для тих, хто може дозволити собі заплатити. Зрештою, звичайно, наш Центр повинен буде оплачувати наш шлях. Але в перші роки 1980-х років, коли страхові компанії ще не почали покривати трансплантацію, Вандербільт брав на себе початкові витрати пацієнтів. Ці мудрі початкові інвестиції дозволили нам на ранній стадії розрахувати кількість пацієнтів, накопичити дані та розвинути досвід, щоб продемонструвати за допомогою комплексно виміряних результатів величезну цінність трансплантації серця для пацієнта, громади та, зрештою, для нації.

Отримання статусу національного «центру передового досвіду» через кілька років після початку діяльності таких компаній, як Honeywell і Blue Cross, а потім і Medicare, дозволило нам навести переконливі, засновані на фактах аргументи для більш широкого комерційного страхування та відшкодування Medicaid, і таким чином розширений доступ для всіх пацієнтів. Інвестиції в інновації та справедливість у сфері охорони здоров’я заклали міцну основу для майбутнього, ставши наріжним каменем нашої культури та місії.

Активна участь у державній політиці

Трансплантація серця залежить від обмеженої кількості донорських органів, яка суворо регулюється для забезпечення безпеки та справедливості. Таким чином, із самого початку ми знали, що значна частина нашого прогресу залежатиме від державної політики, розробленої та реалізованої на державному та національному рівнях. Хоча ми були навчені як медична команда, ми розуміли, що нам необхідно активно брати участь у державній політиці.

Керівництво нашого Центру підтримало та взяло участь у ранній еволюції затвердженої урядом Об’єднаної мережі обміну органами (UNOS), щоб гарантувати, що всі американці зможуть отримати справедливий доступ до цих нових життєво важливих процедур. Цікаво, що оригінальна модель UNOS у середині 1980-х років виросла з попередньо існуючої Південно-східний фонд закупівлі органів, де Кейт Джонсон із Вандербільта та інші брали активну участь і відігравали провідні ролі.

На рівні штату, коли в 1990 році штат Теннессі вилучив картку донора органів зі зворотного боку водійського посвідчення штату, ми в Центрі запустили та очолили загальнодержавну кампанію під назвою «Подаруй життя своїм правам». Через два роки картку донора повернули в ліцензії, де вона залишалася останні 30 років.

Сьогодні: найзавантаженіший центр трансплантації серця у світі

У Центрі трансплантації Вандербільта проведено понад 12,300 XNUMX трансплантацій у дорослих і дітей. Це є виконується в даний час більше трансплантацій серця, ніж будь-хто у світі. Для всіх пересадок це так п'ятий в країні. Це одна з небагатьох програм трансплантації, призначених Міністерством у справах ветеранів США для забезпечення трансплантації серця та печінки ветеранам нашої країни.

Міцний фундамент Центру був закладений у перше десятиліття його існування. Він був побудований на мрії — культурі та відданості науці, даних, інноваціях і орієнтації на пацієнта. Два наступних десятиліття, історію яких розкажуть інші, стали свідками величезного зростання:

· Серце: у 1989 році, у перший рік діяльності мультиорганного центру (через п’ять років після першої трансплантації серця у Вандербільті), ми виконали 28 трансплантацій серця, що є одним із найвищих показників у країні. Через тридцять два роки, у 2022 році, Центр виконав рекорд 141 трансплантація серця, більше, ніж будь-який інший центр у світі (Азія не повідомляє дані.). Ця віха була досягнута під керівництвом доктора Ашиша Шаха та доктора Келлі Шлендорф. У Вандербільті було виконано понад 1,749 трансплантацій серця.

· Нирки: понад 7,100 трансплантацій нирок, одночасних трансплантацій підшлункової залози та підшлункової залози було виконано у Вандербільті. У 1989 році в Центрі виконано 89 операцій з трансплантації нирок; це число зросло більш ніж утричі 315 по 2021.

· Легені: у 1990 році ми запустили нашу програму трансплантації однієї легені, виконавши п’ять трансплантацій протягом першого року під керівництвом автора та пульмонолога доктора Джима Лойда. У 2021 році Центр виконав 54 трансплантації легень. За час існування програми було проведено понад 700 трансплантацій легень і комбінованих трансплантацій серця і легень.

Памела Еверетт-Сміт, четвертий пацієнт нашого Центру з трансплантацією легенів у 1990 році, є пацієнтом із трансплантацією однієї легені, який найдовше прожив у Сполучених Штатах. Доктор Волтер Меррілл і автор (Фріст) зробили їй трансплантацію 32 роки тому. У статті 2021 року в Репортер ВУМКПамела поділилася: «Зараз мені 56, і я не думала, що побачу 30, не кажучи вже про 56. Я просто дякую Богу за кожен день, який він дає мені».

· Печінка: у 1990 році д-р Райт Пінсон, який сьогодні є заступником генерального директора та керівником системи охорони здоров’я в медичному центрі Університету Вандербільта, був залучений для початку програми трансплантації печінки. У 2021 році Центр виконав 123 печінка пересадки. Відтоді, як доктор Пінсон ініціював цю програму, було проведено понад 2,700 трансплантацій печінки. Доктор Пінсон змінив автора на посаді директора Центру трансплантації в 1993 році і працював на цій посаді до 2011 року.

Вандербільт також лідирує в нації в розширенні кількості донорів, будучи піонером у використанні донорів із гепатитом С для трансплантації неінфікованим реципієнтам (які потім лікуються після трансплантації) і колишніх природних умовах система перфузії, яка покращує якість органу та подовжує робоче вікно за допомогою машини, яка безперервно прокачує кров через орган, а не зберігає її на льоду перед трансплантацією.

Це історія першого десятиліття, яке заклало міцну основу, на якій збереглася дивовижна траєкторія зростання. Зараз, більш ніж через 30 років після свого заснування, Центр трансплантації Вандербільта продовжує змінювати незліченну кількість життів і перевершує наші перші мрії. Ми дякуємо численним лікарям і персоналу, які працювали, щоб втілити цю мрію в реальність. І особлива подяка пацієнтам і родинам, які довірили нам свою опіку.