Чи зазнають несправедливих нападок найкращі плани охорони здоров’я Америки?

Medicare Advantage (MA) — це програма, згідно з якою люди похилого віку та інваліди можуть брати участь у приватних планах охорони здоров’я, подібних до планів, у яких багато з них працювали як працівники. Програма займає справді унікальне місце в нашій системі охорони здоров’я.

У нашій системі охорони здоров’я є лише два місця, де учасники отримують державні субсидії на премію, щоб раз на рік обирати серед конкуруючих страхових планів. В Біржі Obamacare, плани є неймовірно високі франшизи, неприпустимо вузькі мережі і премії настільки високі, що майже ніхто не купував страховку на несубсидованій частині ринку, поки Конгрес не створив тимчасове спасіння минулого року.

Команда Програма Medicare Advantage, навпаки, охопила майже половину всіх відповідних осіб і має рівень задоволеності 90 відсотків або вище.

Є вагомі причини, чому магістерська програма працює так добре.

Medicare Advantage — це єдине місце в усій системі охорони здоров’я, де плани медичного обслуговування спеціалізуються на різних хронічних захворюваннях і рекламуються, щоб залучити пацієнтів із такими захворюваннями. Натомість у всій країні немає жодного роботодавця, який би прагнув залучити працівників із діабетом, хворобами серця чи раком. Плани на біржах Obamacare також, здається, не зацікавлені у високих учасниках. Навпаки, ці плани разом із планами більшості роботодавців, здається, створені для залучення здорових і уникнення хворих.

У програмі Medicare Advantage лікар, який виявляє зміни в медичному стані пацієнта, може використовувати цю інформацію, щоб отримати вищу премію для цього пацієнта. Це одна з причин, чому плани MA мають фінансовий інтерес у виявленні медичних проблем та їх вирішенні. І тому Medicare Advantage є єдиним місцем у всій системі охорони здоров’я, де плани охорони здоров’я агресивно змагаються за вирішення проблем хворих людей.

Дослідження показують що плани MA загалом забезпечують більш якісне обслуговування за нижчою ціною, ніж платна програма Medicare. Наприклад, одне з останніх досліджень виявили, що плани магістратури коштують на 1,704 XNUMX долари менше на учасника на рік за інших рівних умов. Цікаво, що плани з найвищим рейтингом керують лікарі, і вони не обов’язково є HMO. IntegraNet Health у Х’юстоні є прикладом плану, керованого лікарями, який досягає дуже високих показників якості та платить своїм лікарям плату за послуги.

Люди похилого віку зазвичай можуть зареєструватися в плані магістратури не більше ніж за свої внески за Частину B (амбулаторне лікування) і Частину D (ліки). Це означає, що вони майже уникають $ 2,000 на рік на страхування Medigap, яке інші бенефіціари витрачають на заповнення прогалин у звичайній Medicare. Вони також отримують такі додаткові переваги, як слух, зір і стоматологічна допомога, які недоступні в звичайній програмі Medicare.

Плани MA також відповідають потреби маргінальних верств населення. Двоє з трьох американців із низьким рівнем доходу, які відповідають вимогам, отримують плани MA, а також більше половини всіх афроамериканців і понад 60% латиноамериканців.

Отже, в чому проблема? На недавньому слухання в Палаті представників, у свідків їх було безліч. Сторонні критики також долучилися. Я розгляну ці проблеми одну за одною.

Чи плани MA відмовляють абітурієнтам у необхідному медичному обслуговуванні?

Критики вказували на повідомити Офісом генерального інспектора охорони здоров’я та соціальних служб (OIG). Він виявив випадки, коли запити лікарів на отримання попереднього дозволу на препарат або процедуру були відхилені планами MA, навіть якщо запит відповідав загальним правилам Medicare. Хоча в звіті не було знайдено жодного випадку, коли пацієнтам було відмовлено в необхідному догляді, звіт підняв привид такої можливості.

Однак (1) у дослідженні розглядалося лише кілька попередніх запитів на авторизацію (247 із 28 мільйонів зареєстрованих); (2) з них 95 відсотків запитів було схвалено; і (3) із тих, які не були схвалені, лише 13 відсотків (загалом 33 випадки) були сумнівними.

Ось проблема зі звітом OIG. А більшість лікарів кажуть, що від 15% до 30% догляду є непотрібними. Попередній дозвіл використовується, щоб уникнути марнотратних і навіть небезпечних процедур. Більше того, майже всі погоджуються, що наша система охорони здоров’я надає забагато низькоцінної допомоги та надто мало високоцінної. Вся система MA була створена частково для вирішення цієї проблеми. Якщо плани MA роблять те, що вони повинні робити, ми очікуємо, що вони надаватимуть менше одних типів послуг і більше інших типів. Щоб точно оцінити програму, у звіті OIG потрібно було порівняти плани MA з тим, що відбувається в традиційній Medicare. Однак у звіті OIG не проводилося такого порівняння.

Чи плани MA завищують плату уряду?

Критики також вказують на повідомити Консультативною комісією з виплат Medicare (MedPAC, незалежний орган, який консультує Конгрес). Було виявлено, що оцінка медичних проблем пацієнтів («оцінки ризику») є вищою в планах MA, ніж у традиційній Medicare, що призводить до вищих виплат. Але цього слід очікувати. Оскільки за планами магістратури платять більше, якщо учасники мають більше проблем зі здоров’ям, у них є фінансовий стимул знаходити та документувати медичні проблеми. Навпаки, платний лікар садового сорту не має таких стимулів і тому може бути менш обережним у веденні карток пацієнтів.

Оскільки високий рівень ризику є проблемою, частина відповіді полягає в проведенні аудитів і штрафах за плани охорони здоров’я, які надмірно помиляються в кодуванні пацієнтів. Якщо йдеться про справжнє шахрайство, слід вжити більш рішучих заходів. Однак варто мати на увазі, що приблизно 60 млрд доларів витрати на рік у програмі Medicare втрачаються через шахрайство – і майже вся ця сума припадає на звичайну програму Medicare, а не на плани MA.

Уряд платить занадто багато за плани MA?

A Дослідження MedPAC робить висновок, що Medicare сплачує на 4% більше, ніж витратили б, якби учасники магістратури проходили звичайну програму Medicare. Проте ан дослідження галузі робить прямо протилежний висновок – Medicare витрачає на 9% менше. Джордж Халворсон, колишній генеральний директор Kaiser Permanente, називає дослідження MedPAC «неякісним» і зазначає, що плани MA передбачають на 35 відсотків менше днів у відділенні невідкладної допомоги, на 40 відсотків менше днів у лікарні та набагато більше електронних візитів.

Навіть MedPAC, до речі, каже, що плани MA є більш економічно ефективними.

Чи плани МА не обслуговують пацієнтів із найбільш критичними захворюваннями? Критики також вказують на повідомити Генеральна бухгалтерія (GAO) виявила, що пацієнти, які перебувають у планах MA, мають більшу ймовірність вийти з програми та повернутися до звичайної програми Medicare протягом останнього року життя. Імовірно, саме в цей момент пацієнти найбільше хворіють і потребують найдорожчого догляду.

Однак рівень виключення серед цієї групи становив лише 4.6% порівняно з 1.7% для інших зареєстрованих. Це означає, що понад 95% пацієнтів на останньому році життя не повернулися до регулярної програми Medicare.

Більше того, є поважні причини чому невиліковно хворі пацієнти можуть виписуватися, не маючи нічого спільного з якістю їхнього лікування. Вони можуть вибрати, наприклад, піти в хоспіс або переїхати, щоб бути ближче до сім’ї.

Так, потрібні певні реформи.

Магістерська програма не ідеальна. Існує низка необхідних реформ, у тому числі забезпечення безперервної реєстрації. Учасники повинні мати можливість приєднатися до плану, який їм підходить, щойно стан їхнього здоров’я зміниться, а не чекати 12 місяців для відкритого періоду реєстрації. Але ця та інші реформи лише зроблять хорошу програму кращою.

Я напишу більше про ці зміни в майбутньому.